케임브리지셔 산부인과에서는 6개월 만에 '87건의 위험 신호' 사건이 발생해 산모와 아기의 안전이 위험에 빠졌습니다.

Jan 28, 2024

안전은 '개선 필요', 리더십 팀은 '좋음' 평가

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케임브리지셔의 한 산부인과에서는 6개월 동안 '87건의 깃발 읽기' 사건이 발생해 여성의 안전이 위험에 빠졌다고 의료 감시단체가 밝혔습니다. 헌팅던의 힌칭브룩 파크에 있는 힌칭브룩 병원 산부인과는 지난 4월 CQC(Care Quality Commission) 조사 이후 안전과 관련하여 '개선이 필요하다'는 말을 들었습니다. 그러나 와드는 한 분야에서 개선을 이루어 팀을 이끄는 방식에 대해 '좋음' 등급을 받았습니다.

6월 8일 목요일에 발표된 보고서에서 조사관은 직원 수준이 "여성과 출산자 및 아기의 안전을 위험에 빠뜨리는 계획된 숫자와 항상 일치하지 않았다"고 말했습니다. "검사 당일 조산사 인력은 조산사 12명과 추가 코디네이터 1명이어야 했지만, 조산사 8명과 추가 코디네이터 1명이었습니다. 직원 수가 적으면 안전하지 않다고 느꼈습니다." 이어 "리더들은 인력 부족을 위험으로 기록하고 연 2회 보고서를 작성해 신탁위원회에 제출해 현재 인력 문제를 감독할 수 있도록 했다"고 덧붙였다.

"국립보건복지연구소(NICE) 지침 4 '임산부 환경을 위한 안전한 조산사 직원 배치'에 따라 산모 '위험 신호' 직원 배치 사건이 보고되었습니다. 조산사 '위험 신호' 이벤트는 뭔가가 있을 수 있다는 경고 신호입니다. 조산사 직원 배치에 문제가 있습니다. 리더들은 2022년 10월부터 2023년 3월까지 87건의 위험 신호 사건을 보고한 직원 배치에 대한 2년마다 직원 배치 보고서를 작성했습니다. 여기에는 10건의 지연 또는 취소된 시간이 중요한 활동이 포함되었습니다."

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보고서는 또한 같은 기간 동안 59차례에 걸쳐 노동병동 교대 코디네이터가 교대근무를 완전히 감독하지 않았다고 밝혔습니다. 병동 관리자는 "여성과 출산자의 필요에 따라 매일 직원 수준을 조정할 수 있는 자원이 항상 없었습니다"라고 말했습니다. 그리고 관리자가 직원을 이동시켜 간격을 메웠지만 "직원은 이것이 촉박한 일이며 그렇게 한다는 뜻이라고 말했습니다. 자신에게 익숙하지 않은 분야에서 일하게 될 것으로 예상될 수도 있습니다."

또한 직원은 질병, 연차 휴가, 출산 휴가 비율로 인해 서비스에 추가적인 압박이 가중된다고 조사관에게 말했습니다.

대행사 업무의 활용도가 높은 동안 관리자는 서비스에 익숙한 은행 직원을 요청하고 모든 은행 및 대행사 직원이 완전한 소개를 받고 요구 사항을 이해했는지 확인했습니다. 보고서는 다음과 같이 밝혔습니다. "산부인과 서비스는 직원들이 자신의 역할을 제대로 수행할 수 있는지 확인했습니다. 밴드 5 조산사는 훈련을 받고 조산사 관리의 모든 측면에 노출될 수 있도록 상세한 프리셉터십 프로그램에 배치되었습니다.

"교육팀과 전문 조산사 옹호자는 그들이 밴드 6 역할을 부여받기 전에 역량 문서에 서명하도록 지원했습니다. 이 서비스는 해외 조산사 집단을 모집하고 감독 실습이 포함된 자세한 입회식을 제공했습니다. 리더들은 조산사 집단이 추가적인 태아 감시 훈련이 필요하다는 점을 강조했으며, 이로 인해 서비스 안전을 개선하기 위한 유도 시간이 연장되었습니다."

해당 부서는 '잘 이끌어졌다'는 평가를 받았으며, 이 점에 있어서 CQC로부터 '좋은 평가'를 받았습니다. 보고서는 리더들이 "매우 존경받고, 접근하기 쉽고, 지지적"이라고 밝혔으며, 직원들은 조사관들에게 직속 관리자들이 지지적이라고 말했다고 밝혔습니다.

이어 "임원진이 정기적으로 병동을 방문했다. 직원들은 임원진을 정기적으로 만나고 그들이 얼마나 접근하기 쉽고 격려적이었다고 말했다"고 덧붙였다.

그러나 최근 직원 설문 조사에 따르면 산부인과 직원의 44%만이 일을 기대하고 있으며 32%만이 업무 영역에 영향을 미치는 변화에 대한 의사 결정에 참여한다고 느꼈습니다. "대부분의 직원은 국가 상황을 반영하는 급여 수준에 만족하지 않았으며 많은 직원이 일과 삶의 균형을 이룰 수 없다고 느꼈습니다."